Rando Club Châtillonnais
						1 Bis Rue de Prusly
						21400 Châtillon sur Seine											
Année 2023-2024 RENOUVELLEMENT

Je soussigné(e)
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Contact en cas d’accident :
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Demande à adhérer à I 'Association Rando Club Châtillonnais fédérée sous le NO  10067
J'aurai une licence IRA de 28,25€

Certificat médical : Le certificat médical n'est obligatoire que pour la première prise de licence.  Il n'est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour le renouvellement
Mais il faut signer l'attestation jointe précisant que vous avez pris connaissance du questionnaire de santé. Réponse oui : il est vivement conseillé de consulter un médecin
Droit à l’image :(Rayer la mention inutile)
J'autorise la publication des photos prises en Rando sur le blog et en affichage                   
Je n’autorise pas la publication des photos prises en Rando sur le blog et en affichage         

Je désire m'abonner à PASSION RANDO Prix : 10€ (4N°)
Je ne désire pas m’abonner à PASSION RANDO :(Rayer la mention inutile) 

Fait à                                                                 Lu et approuvé 
Date et Signature

Chèque à l’ordre du Rando Club Châtillonnais :
 Banque                         Chèque N°                                   Tarif : 45€ comprenant (Carte club, licence FFR IRA incluses) Ajouter 10 € si abonnement Passion Rando 

	A compléter et signer 
J’ai pris connaissance du questionnaire confidentiel que je conserve

•	J’ai répondu NON à chacune des rubriques du questionnaire 
•	J’ai répondu OUI à une ou plusieurs rubriques du questionnaire dans ce cas : il est vivement conseillé de consulter un médecin

Je signe la présente attestation

 NOM et prénom : 

 Date : 

Signature : 

Pièce jointe : liasse cerfa QS Sport à conserver confidentiel par l’adhérent